Блог


Чистая интрузия05.11.2017

1.jpg

Чистая интрузия – куда более предсказуемое мероприятие на элайнерах, чем чистая экструзия. Для себя я вывел следующую формулу: обязательное наличие скошенных полукруглых аттачментов по 2 с каждой стороны и шаг не более 0,1 мм за каппу ( лучше 0,7-0,8 ). Для чистой интрузии в боковом отделе – горизонтальные аттачменты по бокам от внедряемого зуба.

Фото:

Увеличение процента успеха чистой экструзии05.11.2017

1.jpg

Лишь 18% от запланированной чистой экструзии происходит у пациентов, проходящих коррекцию на системе “Инвизилайн” (см. статью Angle Orthodontist, Vol 85, No 5, 2015). На основании собственного опыта, я вывел для себя ряд правил, которые позволяют значительно увеличить процент успеха чистой экструзии у моих пациентов.

1) Весь объём экструзии должен быть запланирован на первом слое;

2) Экструзия не должна сочетаться с перемещениями в других плоскостях;

3) Горизонтальный аттачмент должен быть расположен ближе к режущему краю зуба и иметь высоту 1мм;

4) Элайнер должен быть обрезан выше десневых шеек, желательно использовать полиуретановые листы для штамповки (Zendura);

5) Шаг – не более 0,12 мм за 2 недели, максимальное общее значение предсказуемой экструзии – 1 мм.

Однако, с технической точки зрения, я всё равно предпочитаю проводить экструзию фронтальных зубов используя эластичные тяги на финишном этапе коррекции. Это отнимает немного больше врачебного времени, но экономит количество элайнеров (читай и длительность коррекции) и позволяет контролируемо вытянуть зуб на нужную нам величину всего за 2-3 недели со 100%ым успехом.

Щипцы для создания небольших вдавлений на пластике05.11.2017

1.JPG

Всем докторам, работающим с элайнерами, я крайне рекомендую иметь в арсенале щипцы для создания небольших вдавлений на пластике. Арсенал их применения довольно широкий: во-первых, это дополнительное усиление ротации и наклонных перемещений зуба, во-вторых, щипцами можно увеличить ретенционную силу каппы за счёт формирования вдавлений в области апроксимальных контактов в боковом отделе. Лично я применяю щипцы на всех этапах ведения пациента, начиная со второго посещения. В общем – маст хэв.

Ротация боковых резцов05.11.2017

Одна из наиболее сложных проблем при коррекции положения фронтальных зубов, с которой я сталкивался в своей практике, является значительная (больше 25 градусов) ротация боковых резцов, клинические коронки которых имеют маленький размер. Здесь нам нужно быть максимально неторопливыми и тщательно планировать стратегию наклонно-вращательных перемещений на виртуальном сетапе. Обязательно нужно провести расширение на значительную величину, применять негативные аттачменты, не брезговать выполнением сепарации, делать не более 1,5-1,8 градусов ротации за шаг.

А от классических аттачментов на вестибулярной стенке зуба я бы наоборот посоветовал отказаться: даже при минимальных расхождениях между реальным и виртуальным планами, они начинают только мешать, когда перестают попадать в соответствующий паз на каппе. Редко, когда удаётся провести подобные ротации без применения ревизии.

Фото:

Сепарация05.11.2017

Когда я только начинал работать с элайнерами, самым сложным техническим аспектом была сепарация. Наиболее частыми ошибками были: выполнение всего объёма сепарации в первое посещение пациента, повреждение анатомического контура зуба алмазными дисками, избыточная сепарация, когда по окончанию лечения между зубами всё ещё оставались промежутки.

Для начала нужно отметить, что посчитать на компьютере 100% точный объём предполагаемой сепарации не представляется возможным из-за ряда технических ограничений 3D-сканирования и ортодонтического софта. К тому же, из-за присутствия естественных расхождений между виртуальным планом лечения и реальными перемещениями зубов, я пришёл к выводу, что как бы аккуратен не был техник при подсчётах сепарации и как бы тщательно доктор её ни выполнял, компьютерный план в любом случае будет отличаться от сделанной в реальности сепарации.

Поэтому, я рекомендую докторам выполнять сепарацию постепенно, начиная с 0,05-0,1 мм; при значительных ротациях зубов и на начальных этапах использовать ручные стрипсы и мягкие абразивные диски, тщательно измеряя выполненную сепарацию и записывая её в специальный дневник. К примеру, если в вашем гайлдайне написано выполнить сепарацию на величину 0,35мм, лучше разбить её выполнение на 3-4 раза, добавляя её только по необходимости в ходе ежемесячных посещений пациента. Таким образом, вы максимально обезопасите себя от выполнения избыточной сепарации и связанных с этим проблем. На скриншотах к посту – примеры моих ошибок при выполнении процедуры сепарации.

Фото:

Ноые фичи в Maestro 3D05.11.2017

1.jpg

Для меня, как для большого фаната активационных щипцов для элайнеров, появление негативных аттачментов в новой версии Маестро 3д стало наиболее важной фичей. Это открыло множество новых возможностей: компенсация значительного “tooth lag’а” при вестибулярном наклоне верхних резцов, усиление ротаций, уменьшение важности гиперкоррекции и многое другое. На этапе экспансии зубных дуг, я размещаю негативные аттачменты с оральной стороны зубов в их верхней трети.

Для более эффективной ротации, часто аттачменты размещаются на обеих поверхностях зуба таким образом, чтобы усиливать крутящий момент силы, развиваемой элайнером в нужной области. С глубиной лучше не перебарщивать (я использую 0,5мм), иначе чрезмерное увлечение негативными аттачментами может значительно ухудшить ретенцию элайнеров.

Касательно использования негативных аттачментов с целью изменения коронкового торка, у меня не было положительного опыта в данной области. Теоретически, да и практически, это может сработать во многих случаях, но, на мой взгляд, такие перемещения будут мало предсказуемыми и потенциально склонными к рецидиву. При этом, значительных изменений торка всё равно добиться не получится.

Проведения сепарации05.11.2017

Абсолютное большинство клинических случаев на элайнерах требуют проведения сепарации. Для того, чтобы успешно и грамотно её выполнять, нужно понимать две вещи. Во-первых, в компьютерной программе для виртуального моделирования невозможно со 100%-ой точностью посчитать объём требуемой сепарации. В основном, это вызвано погрешностями сканирования, невозможностью захватить изначально “спрятанные” от сканера аппроксимальные контакты при скученности и разницей в анатомическом строении зубов. Поэтому не нужно слепо следовать тем планам по сепарации, которые вам отправили вместе с заказанными элайнерами. Во-вторых, даже если на компьютере сепарация была рассчитана более или менее точно, доктор вряд ли сможет насколько же точно повторить её во рту у пациента. Как правило, сошлифовывать нужно определённые участки зуба, а не всю аппроксимальную поверхность, чтобы не повредить анатомический контур. Также на неточность сепарации могут влиять подвижность периодональной связки, недостаточные навыки доктора, нехватка нужных инструментов в его арсенале.

Поэтому, я считаю, что сепарацию всегда нужно выполнять постепенно и только по необходимости, то есть при наличии плотных аппроксимальных контактов между зубами. К примеру, лучше выполнить объём сепарации величиной 0,3мм за три-четыре посещения пациента, чем за один раз в начале коррекции. Такой подход предотвратит вероятность избыточной сепарации и повреждения анатомической формы зубов.

Я предпочитаю начинать сепарацию ручными абразивными стрипсами, по необходимости подключая машинные инструменты. В конце сепарации нужно не забыть провести полировку поверхностей, с которыми работали, а также изменить и записать объём выполненной сепарации.


Экстузия05.11.2017

Когда экструзия с помощью аттачментов невозможна (не была запланирована заранее, либо вы попали в те 82 процента, когда она не происходит в полной мере, или ещё какая-то причина), - не беда, можно очень быстро поправить ситуацию, наклеив пару кнопок с лингвальной и вестибулярной стороны зуба, сделать в каппе соответствующие прорези и обязать пациента носить эластик между этими кнопками. Как правило, экструзия происходит и закрепляется за 2-3 недели.

Естественно, если в каппе нет места, куда смещаться зубу, нужно взять исходную пластиковую модель, наслоить на режущий край нужного зуба слой композита и прессануть каппу по обновлённой модели. Зубу появится место для экструзии и дело останется за малым.

Фото:

Небольшой эксперимент05.11.2017

2.jpg

Мой небольшой эксперимент. Шаг 0,8 мм для верха и низа, напечатано только по одной модели, по которым изготовлено по 3 элайнера – из Duran 0,5мм, 0,625мм и 0,75мм. Как итог – длительность коррекции всего 3 недели (неплохо, когда пациент платит 1000$ при наших расходах в 20$).

Фото:

Способы работы05.11.2017

1.jpg

Моя позиция заключается в том, что в большинстве случаев аттачменты нужны больше для усиления ретенции, нежели непосредственного влияния на перемещения конкретных зубов. Конечно, дистализацию боковой группы или чистую экструзию без них не провести, но большинство перемещений во фронтальном отделе, включая ротации резцов вплоть до 45 градусов можно вполне успешно проводить без каких-либо дополнительных элементов (при использовании правильной пластмассы и её обрезке выше десневых шеек, о чём я упоминал ранее).

Куда больше я люблю применять так называемые “негативные аттачменты” – когда они “вдавливаются” в поверхность виртуальных зубов, и служат для точечного усиления конкретных перемещений. Похожий эффект можно достигнуть щипцами для элайеров, но они делают поверхность пластмассы неоднородной, а зачастую просто напросто протыкают каппу насквозь. В следующих постах я расскажу, как применяю аттачменты для контроля вертикальных перемещений, перемещений боковых групп зубов, ротации премоляров и прочих непростых манипуляций.

В большинстве же случаев, когда работа ведётся только во фронтальном отделе, при грамотном построении виртуального плана, аттачменты нужны лишь для усиления ретенции, ведь чем плотнее каппа облегает зубные ряды, тем эффективнее она работает.

Диагностика в нашей клинике05.11.2017

1.jpg

Как проходит ортодонтическая диагностика в нашей клинике?
Мы работаем с пациентами от 5,5 лет, когда можно успешно влиять на рост челюстей. Если челюсти ребёнка гармонично развиты, финальная ортодонтическая коррекция будет максимально простой и предсказуемой. Прежде чем начинать любую коррекцию, 100% пациентов выполняют КЛКТ и ТРГ, мы изготавливаем гипсовые модели зубов и делаем серию фотографий. Для всех пациентов начиная примерно с 13 лет мы выполняем компьютерное моделирование различных вариантов ортодонтической коррекции, которые демонстрируем в ходе второго диагностического посещения. Порой мы делаем до 6 виртуальных вариантов: патогенетический с ортогнатической операцией на челюстях, с удалением премоляров, с удалением нижнего резца, с сепарацией, под элайнеры и т.п. Пациент, увидев, как будет выглядеть его улыбка в результате того или иного вида ортодонтической коррекции, имеет возможность делать полностью осознанный выбор, по какому пути пойти (или не заниматься вообще, если все варианты имеют много минусов – бывает и так). Для моделирования и демонстрации пациентам я использую тот же самый софт от Maestro 3D, с помощью которого делаю элайнеры. Крайне рекомендую всем нерукожопым ортодонтам включать компьютерное моделирование в регулярную практику.
Важно: никогда не нужно влиять на выбор пациента. Задача ортодонта – объяснить преимущества и недостатки каждого из вариантов, задача пациента – выбрать по какому пути идти. Возможно, он хочет изменить профиль лица и поставить туалетно-белые коронки на все зубы. А возможно, его беспокоит лишь пара выдающихся вперёд резцов, и абсолютно не волнует имеющийся второй класс и смещённая средняя линия из-за недостаточности размеров левой половины лица.

"Инвизилайн"05.11.2017

На пабмеде лежат десятки исследований, посвящённых сравнению виртуальных планов “Инвизилайна” и реально достигнутых результатов. В посте приведены некоторые выдержки со ссылками на источники. И это “Инвизилайн”, полирующих свою технику уже почти 20 лет кряду.

Откуда берутся такие низкие цифры? Из заведомо невозможных виртуальных сетапов, одобряемых малограмотными докторами, а также из желания самого “Инвизилайна” браться проводить те перемещения, которые чисто технически являются труднодостижимыми с помощью куска пластика во рту (не говорим про дополнительные конструкции вроде кнопок, эластиков и прочих шаманских хитростей, которые всё равно не позволяют контролируемо менять значения торка, ангуляции и проводить чистые корпусные перемещения, значительную ротацию круглых зубов и т.д.)

Фото:

Снижение рисков05.11.2017

1.jpg

В институтах нас учили, что существуют аномалии окклюзии, неправильный прикус и мы должны их “вылечивать”. Ничто не может быть дальше от реальности. Наши клиенты не болеют кривозубием, напротив – изначально имеющаяся позиция зубов всегда идеально соответствует анатомическому строению челюстей индивидуума. Сейчас основная сложность работы ортодонтом состоит не в том, чтобы поставить зубы ровно, а в том, чтобы достигнутый результат был максимально стабильным в течение десятилетий. На основании наблюдений семи сотен пациентов нашей клиники, закончивших ортодонтическое лечение 15-25 лет назад и приходящих на регулярный чек-апы, мы получили данные, что тот или иной вид рецидива присутствует у 92% людей (несмотря на высокое качество проведённых работ, несъёмные и съёмные ретенционные аппараты). Мышечные и окклюзионные силы подстраивают баланс зубочелюстной системы для обеспечения максимальной функции, что приводит к различным смещениям отдельных зубов.

Элайнеры – весьма ограниченный инструмент, но при этом часто и незаменимый. Минимально и точечно вмешиваясь в изменение существующих окклюзионных контактов, мы значительно снижаем риск рецидива и в разы уменьшаем общие сроки ортодонтической коррекции (не лечения!).