Блог


Чистая интрузия05.11.2017

1.jpg

Чистая интрузия – куда более предсказуемое мероприятие на элайнерах, чем чистая экструзия. Для себя я вывел следующую формулу: обязательное наличие скошенных полукруглых аттачментов по 2 с каждой стороны и шаг не более 0,1 мм за каппу ( лучше 0,7-0,8 ). Для чистой интрузии в боковом отделе – горизонтальные аттачменты по бокам от внедряемого зуба.

Фото:

Увеличение процента успеха чистой экструзии05.11.2017

1.jpg

Лишь 18% от запланированной чистой экструзии происходит у пациентов, проходящих коррекцию на системе “Инвизилайн” (см. статью Angle Orthodontist, Vol 85, No 5, 2015). На основании собственного опыта, я вывел для себя ряд правил, которые позволяют значительно увеличить процент успеха чистой экструзии у моих пациентов.

1) Весь объём экструзии должен быть запланирован на первом слое;

2) Экструзия не должна сочетаться с перемещениями в других плоскостях;

3) Горизонтальный аттачмент должен быть расположен ближе к режущему краю зуба и иметь высоту 1мм;

4) Элайнер должен быть обрезан выше десневых шеек, желательно использовать полиуретановые листы для штамповки (Zendura);

5) Шаг – не более 0,12 мм за 2 недели, максимальное общее значение предсказуемой экструзии – 1 мм.

Однако, с технической точки зрения, я всё равно предпочитаю проводить экструзию фронтальных зубов используя эластичные тяги на финишном этапе коррекции. Это отнимает немного больше врачебного времени, но экономит количество элайнеров (читай и длительность коррекции) и позволяет контролируемо вытянуть зуб на нужную нам величину всего за 2-3 недели со 100%ым успехом.

Ротация боковых резцов05.11.2017

Одна из наиболее сложных проблем при коррекции положения фронтальных зубов, с которой я сталкивался в своей практике, является значительная (больше 25 градусов) ротация боковых резцов, клинические коронки которых имеют маленький размер. Здесь нам нужно быть максимально неторопливыми и тщательно планировать стратегию наклонно-вращательных перемещений на виртуальном сетапе. Обязательно нужно провести расширение на значительную величину, применять негативные аттачменты, не брезговать выполнением сепарации, делать не более 1,5-1,8 градусов ротации за шаг.

А от классических аттачментов на вестибулярной стенке зуба я бы наоборот посоветовал отказаться: даже при минимальных расхождениях между реальным и виртуальным планами, они начинают только мешать, когда перестают попадать в соответствующий паз на каппе. Редко, когда удаётся провести подобные ротации без применения ревизии.

Фото:

Ноые фичи в Maestro 3D05.11.2017

1.jpg

Для меня, как для большого фаната активационных щипцов для элайнеров, появление негативных аттачментов в новой версии Маестро 3д стало наиболее важной фичей. Это открыло множество новых возможностей: компенсация значительного “tooth lag’а” при вестибулярном наклоне верхних резцов, усиление ротаций, уменьшение важности гиперкоррекции и многое другое. На этапе экспансии зубных дуг, я размещаю негативные аттачменты с оральной стороны зубов в их верхней трети.

Для более эффективной ротации, часто аттачменты размещаются на обеих поверхностях зуба таким образом, чтобы усиливать крутящий момент силы, развиваемой элайнером в нужной области. С глубиной лучше не перебарщивать (я использую 0,5мм), иначе чрезмерное увлечение негативными аттачментами может значительно ухудшить ретенцию элайнеров.

Касательно использования негативных аттачментов с целью изменения коронкового торка, у меня не было положительного опыта в данной области. Теоретически, да и практически, это может сработать во многих случаях, но, на мой взгляд, такие перемещения будут мало предсказуемыми и потенциально склонными к рецидиву. При этом, значительных изменений торка всё равно добиться не получится.

О скученности на элайнерах05.11.2017

1.jpg

Одно из доказательств того, что скученность на элайнерах практически нельзя исправить без сепарации. Даже проведя восковое моделирование и всё тщательно спланировав, я столкнулся с тем, что, не смотря на все мои расчёты, зубы не смещались в нужном объеме, пока я не провёл небольшую сепарацию, после чего дела быстро пошли на лад.

Вращения коронки05.11.2017

1.png

На многих сетапах Invisalign и других компаний можно встретить аттачменты для ангуляции коронки - вращения её по или против часовой стрелки. К сожалению, воплотить это перемещение в жизнь практически невозможно, так как жёсткость элайнера в области режущего края и в десневой области очень сильно разнится. Для того, чтобы ангуляция могла произойти, векторы сил, приложенные к активной поверхности обоих аттачментов, должны быть равны, а на деле, из-за особенностей вакуумной формовки, единственная активная зона элайнеров – верхняя треть коронки. Также я предпринимал попытки изменить ангуляцию с помощью ношения эластиков, как при экструзии на кнопках, но это тоже не давало нужных плодов. Единственный выход здесь – использовать по максимуму возможности неконтролируемого наклона в мезио-дистальном направлении и делать контурирование режущих краёв по окончанию ортодонтической коррекции, чтобы скрыть имеющиеся недочёты в ангуляции зубов.

Как элайнеры воздействуют на зубы05.11.2017

Элайнеры воздействуют на зубы с помощью механизма подрывной резорбции. От давления каппы на зуб, происходит окклюзия кровеносных сосудов, нарушается кровоснабжение периодонтальной связки зуба. В месте произошедшего асептического некроза появляется зона гиалинизации, где начинают свою работу остеокласты, ремоделируя некротизированный участок кости. Очевидно, что длительность этих процессов может сильно разниться в зависимости от анатомических особенностей индивидуума и происходящих ортодонтических перемещений. Я многократно пробовал уменьшать стандартный двухнедельный протокол смены элайнеров до 7-10 дней.

В некоторых случаях это работает: 1) внутренний наклон зубов, не сочетающийся с исправлением значительных ротаций, 2) ближе к концу коррекции, либо после ревизии: когда периодонтальная связка уже подвижная. 3) Теоретически, использование аппаратов, подобных Acceledent’у, помогает снизить срок ношения элайнеров. Но были и случаи, когда элайнеры начинали работать только после двухнедельного ношения: к примеру, при вестибулярном наклоне верхних центральных резцов. На сегодняшний день по умолчанию я прошу моих пациентов менять элайнеры каждые 10-12 дней, увеличивая или уменьшая время ношения в зависимости от того, какой биологический ответ я наблюдаю. Думаю, смена элайнеров раз в 14 дней является обоснованной и довольно безопасной.

P.S. Недавно, Инвизилайн выпустил информацию о том, что смена элайнеров раз в 7 и раз в 14 дней не отличаются по эффективности и предложил докторам на свой страх и риск использовать эту концепцию, чтобы ускорить время коррекции в два раза. Моё личное мнение: не стоит.

Фото:

Создание виртуальных сетапов05.11.2017

Грамотно созданный виртуальный сетап – основа успеха коррекции с помощью элайнеров. Но это правило работает и в обратную сторону. Основная проблема в производстве элайнеров заключатся в том, что люди, делающие виртуальные сетапы, как правило, никогда не стояли “у кресла” и не видели, как затем их сетапы работают во рту у пациента. Как и доктора, принимающие пациентов, имеют весьма приблизительное представление о том, какой логикой руководствовался зубной техник при создании сетапа.

Те доктора, кто больше вникает в реальную биомеханику перемещений зубов на элайнерах, понимает их ограничениях и не ставит заведомо невыполнимых задач – имеют очень высокий процент успеха. К сожалению, таких специалистов меньшинство. В “личных кабинетах” на сайтах различных производителей элайнеров я часто вижу картины наподобие той, что приведено на этих видео. Как думаете, сколько лет потребуется для завершения этой коррекции и получится ли добиться хотя бы половины из запланированных перемещений зубов? Ортодонтия хороша тем, что у нас есть широкий выбор различных техник и инструментов для работы, поэтому не нужно браться делать с помощью элайнеров то, что заведомо обречено на провал.

Работа со слоями в Maestro Dental Studio05.11.2017

1.jpg

На примере этого случая хочу показать, что такое работа со слоями в Maestro Dental Studio. Нижнему левому центральному резцу недостаточно места в зубном ряду, но для того, чтобы его поставить в зубной ряд и сохранить пропорции размеров всех резцов, необходимо распределить объём сепарации между пятью доступными поверхностями. Поэтому, на первом слое мы дистализируем все остальные резцы, создавая пространство для центрального левого.

Аттачменты не требуются, так как у нас есть аппроксимальные зоны центрального и бокового резца (выделены синим), которые мы используем как “активные поверхности”, на которые оказывает давление каппа и двигает эти зубы в запрограммированном направлении. На втором слое мы имеем достаточно пространства, чтобы стоящий кпереди резец был свободно поставлен в зубной ряд.

Фото:

Как элайнеры двигают зубы05.11.2017

Как я уже писал ранее, элайнеры двигают зубы путём так называемого “неконтролируемого наклона”. Так как зуб двигается в пространстве, естественно то, что помимо только наклона с ним происходят определённые перемещения в вертикальной плоскости – относительная экструзия и интрузия. При создании виртуальных сетапов, всегда следует учитывать этот момент. На картинках я показал примерное соотношение изменений угла наклона зуба и его вертикальной составляющей.

Фото:

Способы работы05.11.2017

1.jpg

Моя позиция заключается в том, что в большинстве случаев аттачменты нужны больше для усиления ретенции, нежели непосредственного влияния на перемещения конкретных зубов. Конечно, дистализацию боковой группы или чистую экструзию без них не провести, но большинство перемещений во фронтальном отделе, включая ротации резцов вплоть до 45 градусов можно вполне успешно проводить без каких-либо дополнительных элементов (при использовании правильной пластмассы и её обрезке выше десневых шеек, о чём я упоминал ранее).

Куда больше я люблю применять так называемые “негативные аттачменты” – когда они “вдавливаются” в поверхность виртуальных зубов, и служат для точечного усиления конкретных перемещений. Похожий эффект можно достигнуть щипцами для элайеров, но они делают поверхность пластмассы неоднородной, а зачастую просто напросто протыкают каппу насквозь. В следующих постах я расскажу, как применяю аттачменты для контроля вертикальных перемещений, перемещений боковых групп зубов, ротации премоляров и прочих непростых манипуляций.

В большинстве же случаев, когда работа ведётся только во фронтальном отделе, при грамотном построении виртуального плана, аттачменты нужны лишь для усиления ретенции, ведь чем плотнее каппа облегает зубные ряды, тем эффективнее она работает.