Блог


Умеренная скученность05.11.2017

Умеренная скученность, скорректированная за 3,5 месяца: 5 элайнеров на верхнюю челюсть и 7 на нижнюю. Прямоугольные аттачменты на нижних первых премолярах были добавлены для лучшего контроля перемещений в вертикальной плоскости.

Фото:

Обмен опытом в Италии05.11.2017

Обожаю Италию! Природа, кухня, климат, культура, и очень развитая эстетическая стоматология, так как итальянцы сильно зациклены на своей внешности. За последние годы я посетил эту страну с десяток раз и подружился с рядом отличных докторов с красивыми фамилиями, непременно заканчивающимися на “zi”, “ti” или “ni”. С нетерпением жду, когда снова появится повод посетить эту невероятную страну.

Фото:

Чистая интрузия05.11.2017

1.jpg

Чистая интрузия – куда более предсказуемое мероприятие на элайнерах, чем чистая экструзия. Для себя я вывел следующую формулу: обязательное наличие скошенных полукруглых аттачментов по 2 с каждой стороны и шаг не более 0,1 мм за каппу ( лучше 0,7-0,8 ). Для чистой интрузии в боковом отделе – горизонтальные аттачменты по бокам от внедряемого зуба.

Фото:

Увеличение процента успеха чистой экструзии05.11.2017

1.jpg

Лишь 18% от запланированной чистой экструзии происходит у пациентов, проходящих коррекцию на системе “Инвизилайн” (см. статью Angle Orthodontist, Vol 85, No 5, 2015). На основании собственного опыта, я вывел для себя ряд правил, которые позволяют значительно увеличить процент успеха чистой экструзии у моих пациентов.

1) Весь объём экструзии должен быть запланирован на первом слое;

2) Экструзия не должна сочетаться с перемещениями в других плоскостях;

3) Горизонтальный аттачмент должен быть расположен ближе к режущему краю зуба и иметь высоту 1мм;

4) Элайнер должен быть обрезан выше десневых шеек, желательно использовать полиуретановые листы для штамповки (Zendura);

5) Шаг – не более 0,12 мм за 2 недели, максимальное общее значение предсказуемой экструзии – 1 мм.

Однако, с технической точки зрения, я всё равно предпочитаю проводить экструзию фронтальных зубов используя эластичные тяги на финишном этапе коррекции. Это отнимает немного больше врачебного времени, но экономит количество элайнеров (читай и длительность коррекции) и позволяет контролируемо вытянуть зуб на нужную нам величину всего за 2-3 недели со 100%ым успехом.

Создатели Maestro 3D – Андреа и Джухеппе05.11.2017

На IDS 2017 наконец удалось лично познакомиться с создателями Maestro 3D – Андреа и Джухеппе. Обойдя всю выставку, я в очередной раз убедился, что пока, лучшего софта для создания ортодонтических виртуальных сетапов, в открытой продаже нет. Как-нибудь расскажу вам про свой опыт работы с OrthoAnalyzer от 3shape, в котором я очень сильно разочаровался, хотя при этом считаю их Implant Studio и Dental Design отличными программами, которые я давно и с успехом использую в своей лаборатории.

Фото:

Коррекция положения резцов05.11.2017

Коррекция положения резцов, выполненная за 3 месяца.

Фото:

Скелетная асимметрия05.11.2017

Скелетная асимметрия, вызванная уменьшением левой половины лица и смещением нижней челюсти влево. Патогенетическая коррекция должна включать полтора года ношения брекетов и ортогнатическую хирургию, но наш пациент, посмотрев все варианты компьютерных планов лечения, выбрал быструю, длительностью 4 месяца коррекцию фронтальных зубов элайнерами. Фиксация виниров на боковые резцы по окончанию ортодонтиии.

Фото:

Щипцы для создания небольших вдавлений на пластике05.11.2017

1.JPG

Всем докторам, работающим с элайнерами, я крайне рекомендую иметь в арсенале щипцы для создания небольших вдавлений на пластике. Арсенал их применения довольно широкий: во-первых, это дополнительное усиление ротации и наклонных перемещений зуба, во-вторых, щипцами можно увеличить ретенционную силу каппы за счёт формирования вдавлений в области апроксимальных контактов в боковом отделе. Лично я применяю щипцы на всех этапах ведения пациента, начиная со второго посещения. В общем – маст хэв.

Закрытие диастемы05.11.2017

4.jpg

Закрытие диастемы с помощью элайнеров. Здесь я обошёлся без фиксации аттачментов на резцы. Длительность коррекции – 4,5 месяца.

Фото:

Ротация боковых резцов05.11.2017

Одна из наиболее сложных проблем при коррекции положения фронтальных зубов, с которой я сталкивался в своей практике, является значительная (больше 25 градусов) ротация боковых резцов, клинические коронки которых имеют маленький размер. Здесь нам нужно быть максимально неторопливыми и тщательно планировать стратегию наклонно-вращательных перемещений на виртуальном сетапе. Обязательно нужно провести расширение на значительную величину, применять негативные аттачменты, не брезговать выполнением сепарации, делать не более 1,5-1,8 градусов ротации за шаг.

А от классических аттачментов на вестибулярной стенке зуба я бы наоборот посоветовал отказаться: даже при минимальных расхождениях между реальным и виртуальным планами, они начинают только мешать, когда перестают попадать в соответствующий паз на каппе. Редко, когда удаётся провести подобные ротации без применения ревизии.

Фото:

Способ экономить дорогую Зендуру05.11.2017

1.jpg

Способ экономить дорогую Зендуру. Работает только с маленькими моделями, при давлении 4 бара или выше.

Сепарация05.11.2017

Когда я только начинал работать с элайнерами, самым сложным техническим аспектом была сепарация. Наиболее частыми ошибками были: выполнение всего объёма сепарации в первое посещение пациента, повреждение анатомического контура зуба алмазными дисками, избыточная сепарация, когда по окончанию лечения между зубами всё ещё оставались промежутки.

Для начала нужно отметить, что посчитать на компьютере 100% точный объём предполагаемой сепарации не представляется возможным из-за ряда технических ограничений 3D-сканирования и ортодонтического софта. К тому же, из-за присутствия естественных расхождений между виртуальным планом лечения и реальными перемещениями зубов, я пришёл к выводу, что как бы аккуратен не был техник при подсчётах сепарации и как бы тщательно доктор её ни выполнял, компьютерный план в любом случае будет отличаться от сделанной в реальности сепарации.

Поэтому, я рекомендую докторам выполнять сепарацию постепенно, начиная с 0,05-0,1 мм; при значительных ротациях зубов и на начальных этапах использовать ручные стрипсы и мягкие абразивные диски, тщательно измеряя выполненную сепарацию и записывая её в специальный дневник. К примеру, если в вашем гайлдайне написано выполнить сепарацию на величину 0,35мм, лучше разбить её выполнение на 3-4 раза, добавляя её только по необходимости в ходе ежемесячных посещений пациента. Таким образом, вы максимально обезопасите себя от выполнения избыточной сепарации и связанных с этим проблем. На скриншотах к посту – примеры моих ошибок при выполнении процедуры сепарации.

Фото:

Компания Religner05.11.2017

1.JPG

Первая половина 2017 выдалась очень продуктивной на различные встречи со стоматологами и техниками, производящими элайнеры на базе собственных клиник и лабораторий. В июне мне посчастливилось провести несколько дней в Бухаресте, проводя мастер-класс по изготовлению виртуальных сетапов. Теперь я с уверенностью могу рекомендовать компанию Religner всем жителям Румынии и соседних с ней стран, так как уверен в качестве их продукции и правильности подхода к построению планов лечения. Большое спасибо доктору Валентину, Марте и Алину за проведённое время.

Большинство небольших лабораторий используют Form 205.11.2017

Думаю, что не ошибусь, предположив, что большинство небольших лабораторий используют Form 2 для печати моделей при изготовлении элайнеров. Даже я, имея куда более производительный Objet 350, практически полностью перешёл на творение от Formlabs. Если производственных мощностей Form 2 вам недостаточно, моё мнение – не покупайте другой принтер, купите ещё несколько Form 2 и объедините их в Form Cell. Процессы печати и финишной обработки моделей будут полностью автоматизированы, производительность будет на уровне очень дорогих машин, а себестоимость печати останется такой же низкой.

Но пост не об этом, а о том, как я добился снижения расходов на печать на 40%. Всё очень просто – в бесплатной программе Meshmixer нужно выставить толщину стенок модели на 1,6 мм и сделать несколько отверстий в каждой stl, чтобы материал мог вытекать оттуда. Используя оригинальный серый полимер, я печатаю с точностью 50 микрон, и себестоимость одной модели редко превышает 3 USD. А если использовать менее дорогие неоригинальные смолы, то себестоимость одной модели можно снизить в 2-3 раза.

Ноые фичи в Maestro 3D05.11.2017

1.jpg

Для меня, как для большого фаната активационных щипцов для элайнеров, появление негативных аттачментов в новой версии Маестро 3д стало наиболее важной фичей. Это открыло множество новых возможностей: компенсация значительного “tooth lag’а” при вестибулярном наклоне верхних резцов, усиление ротаций, уменьшение важности гиперкоррекции и многое другое. На этапе экспансии зубных дуг, я размещаю негативные аттачменты с оральной стороны зубов в их верхней трети.

Для более эффективной ротации, часто аттачменты размещаются на обеих поверхностях зуба таким образом, чтобы усиливать крутящий момент силы, развиваемой элайнером в нужной области. С глубиной лучше не перебарщивать (я использую 0,5мм), иначе чрезмерное увлечение негативными аттачментами может значительно ухудшить ретенцию элайнеров.

Касательно использования негативных аттачментов с целью изменения коронкового торка, у меня не было положительного опыта в данной области. Теоретически, да и практически, это может сработать во многих случаях, но, на мой взгляд, такие перемещения будут мало предсказуемыми и потенциально склонными к рецидиву. При этом, значительных изменений торка всё равно добиться не получится.

Обучение для компании Flexiligner05.11.2017

2.jpg

Провёл обучение по созданию виртуальных сетапов для моих московских друзей из компании Flexiligner. Их подход к построению плана лечения выгодно отличается от конкурентов более грамотными взглядами на возможности элайнеров. А ещё, эти ребята сделали мега-крутой онлайн браузер для просмотра сетапов из Маестро. По секрету скажу, что в следующем году они планируют представить эту разработку на рынке, чтобы пользователи Маестро могли отправлять своим заказчиком сетапы не в неудобном родном вьюере, а в куда более наглядном и юзабельном формате.

Проведения сепарации05.11.2017

Абсолютное большинство клинических случаев на элайнерах требуют проведения сепарации. Для того, чтобы успешно и грамотно её выполнять, нужно понимать две вещи. Во-первых, в компьютерной программе для виртуального моделирования невозможно со 100%-ой точностью посчитать объём требуемой сепарации. В основном, это вызвано погрешностями сканирования, невозможностью захватить изначально “спрятанные” от сканера аппроксимальные контакты при скученности и разницей в анатомическом строении зубов. Поэтому не нужно слепо следовать тем планам по сепарации, которые вам отправили вместе с заказанными элайнерами. Во-вторых, даже если на компьютере сепарация была рассчитана более или менее точно, доктор вряд ли сможет насколько же точно повторить её во рту у пациента. Как правило, сошлифовывать нужно определённые участки зуба, а не всю аппроксимальную поверхность, чтобы не повредить анатомический контур. Также на неточность сепарации могут влиять подвижность периодональной связки, недостаточные навыки доктора, нехватка нужных инструментов в его арсенале.

Поэтому, я считаю, что сепарацию всегда нужно выполнять постепенно и только по необходимости, то есть при наличии плотных аппроксимальных контактов между зубами. К примеру, лучше выполнить объём сепарации величиной 0,3мм за три-четыре посещения пациента, чем за один раз в начале коррекции. Такой подход предотвратит вероятность избыточной сепарации и повреждения анатомической формы зубов.

Я предпочитаю начинать сепарацию ручными абразивными стрипсами, по необходимости подключая машинные инструменты. В конце сепарации нужно не забыть провести полировку поверхностей, с которыми работали, а также изменить и записать объём выполненной сепарации.


О скученности на элайнерах05.11.2017

1.jpg

Одно из доказательств того, что скученность на элайнерах практически нельзя исправить без сепарации. Даже проведя восковое моделирование и всё тщательно спланировав, я столкнулся с тем, что, не смотря на все мои расчёты, зубы не смещались в нужном объеме, пока я не провёл небольшую сепарацию, после чего дела быстро пошли на лад.

Скелетная асимметрия, второго класса05.11.2017

3.jpg
Скелетная асимметрия, второй класс, патогенетическая коррекция должна включать реконструктивную операцию на челюстях. Но пациент выбрал вариант коррекции буквально трёх зубов элайнерами и получил свой результат через три месяца.

Фото:

Вращения коронки05.11.2017

1.png

На многих сетапах Invisalign и других компаний можно встретить аттачменты для ангуляции коронки - вращения её по или против часовой стрелки. К сожалению, воплотить это перемещение в жизнь практически невозможно, так как жёсткость элайнера в области режущего края и в десневой области очень сильно разнится. Для того, чтобы ангуляция могла произойти, векторы сил, приложенные к активной поверхности обоих аттачментов, должны быть равны, а на деле, из-за особенностей вакуумной формовки, единственная активная зона элайнеров – верхняя треть коронки. Также я предпринимал попытки изменить ангуляцию с помощью ношения эластиков, как при экструзии на кнопках, но это тоже не давало нужных плодов. Единственный выход здесь – использовать по максимуму возможности неконтролируемого наклона в мезио-дистальном направлении и делать контурирование режущих краёв по окончанию ортодонтической коррекции, чтобы скрыть имеющиеся недочёты в ангуляции зубов.

Как элайнеры воздействуют на зубы05.11.2017

Элайнеры воздействуют на зубы с помощью механизма подрывной резорбции. От давления каппы на зуб, происходит окклюзия кровеносных сосудов, нарушается кровоснабжение периодонтальной связки зуба. В месте произошедшего асептического некроза появляется зона гиалинизации, где начинают свою работу остеокласты, ремоделируя некротизированный участок кости. Очевидно, что длительность этих процессов может сильно разниться в зависимости от анатомических особенностей индивидуума и происходящих ортодонтических перемещений. Я многократно пробовал уменьшать стандартный двухнедельный протокол смены элайнеров до 7-10 дней.

В некоторых случаях это работает: 1) внутренний наклон зубов, не сочетающийся с исправлением значительных ротаций, 2) ближе к концу коррекции, либо после ревизии: когда периодонтальная связка уже подвижная. 3) Теоретически, использование аппаратов, подобных Acceledent’у, помогает снизить срок ношения элайнеров. Но были и случаи, когда элайнеры начинали работать только после двухнедельного ношения: к примеру, при вестибулярном наклоне верхних центральных резцов. На сегодняшний день по умолчанию я прошу моих пациентов менять элайнеры каждые 10-12 дней, увеличивая или уменьшая время ношения в зависимости от того, какой биологический ответ я наблюдаю. Думаю, смена элайнеров раз в 14 дней является обоснованной и довольно безопасной.

P.S. Недавно, Инвизилайн выпустил информацию о том, что смена элайнеров раз в 7 и раз в 14 дней не отличаются по эффективности и предложил докторам на свой страх и риск использовать эту концепцию, чтобы ускорить время коррекции в два раза. Моё личное мнение: не стоит.

Фото:

Создание виртуальных сетапов05.11.2017

Грамотно созданный виртуальный сетап – основа успеха коррекции с помощью элайнеров. Но это правило работает и в обратную сторону. Основная проблема в производстве элайнеров заключатся в том, что люди, делающие виртуальные сетапы, как правило, никогда не стояли “у кресла” и не видели, как затем их сетапы работают во рту у пациента. Как и доктора, принимающие пациентов, имеют весьма приблизительное представление о том, какой логикой руководствовался зубной техник при создании сетапа.

Те доктора, кто больше вникает в реальную биомеханику перемещений зубов на элайнерах, понимает их ограничениях и не ставит заведомо невыполнимых задач – имеют очень высокий процент успеха. К сожалению, таких специалистов меньшинство. В “личных кабинетах” на сайтах различных производителей элайнеров я часто вижу картины наподобие той, что приведено на этих видео. Как думаете, сколько лет потребуется для завершения этой коррекции и получится ли добиться хотя бы половины из запланированных перемещений зубов? Ортодонтия хороша тем, что у нас есть широкий выбор различных техник и инструментов для работы, поэтому не нужно браться делать с помощью элайнеров то, что заведомо обречено на провал.

Работа со слоями в Maestro Dental Studio05.11.2017

1.jpg

На примере этого случая хочу показать, что такое работа со слоями в Maestro Dental Studio. Нижнему левому центральному резцу недостаточно места в зубном ряду, но для того, чтобы его поставить в зубной ряд и сохранить пропорции размеров всех резцов, необходимо распределить объём сепарации между пятью доступными поверхностями. Поэтому, на первом слое мы дистализируем все остальные резцы, создавая пространство для центрального левого.

Аттачменты не требуются, так как у нас есть аппроксимальные зоны центрального и бокового резца (выделены синим), которые мы используем как “активные поверхности”, на которые оказывает давление каппа и двигает эти зубы в запрограммированном направлении. На втором слое мы имеем достаточно пространства, чтобы стоящий кпереди резец был свободно поставлен в зубной ряд.

Фото:

AceAlginers из Калифорнии05.11.2017

  1.jpg

Для меня это стало приятным сюрпризом, что ребята из Калифорнии попросили меня помочь с их стартапом AceAlginers. У них уже есть ряд успешных бизнесов в области стоматологии, наиболее известный из которых Ultra Light Optics – крупный поставщик профессиональной дентальной оптики. Теперь все клинические случаи AceAligners контролируются мной, что должно помочь этой держать стабильно высокое качество виртуальных планов лечения. Отельным плюсом той поездки в Штаты было идеальное для посещения национальных парков время года, поэтому я на рычащем мустанге за 3 недели промчал через 11 парков по всей западной части страны.

Фото:

Как элайнеры двигают зубы05.11.2017

Как я уже писал ранее, элайнеры двигают зубы путём так называемого “неконтролируемого наклона”. Так как зуб двигается в пространстве, естественно то, что помимо только наклона с ним происходят определённые перемещения в вертикальной плоскости – относительная экструзия и интрузия. При создании виртуальных сетапов, всегда следует учитывать этот момент. На картинках я показал примерное соотношение изменений угла наклона зуба и его вертикальной составляющей.

Фото:

Экстузия05.11.2017

Когда экструзия с помощью аттачментов невозможна (не была запланирована заранее, либо вы попали в те 82 процента, когда она не происходит в полной мере, или ещё какая-то причина), - не беда, можно очень быстро поправить ситуацию, наклеив пару кнопок с лингвальной и вестибулярной стороны зуба, сделать в каппе соответствующие прорези и обязать пациента носить эластик между этими кнопками. Как правило, экструзия происходит и закрепляется за 2-3 недели.

Естественно, если в каппе нет места, куда смещаться зубу, нужно взять исходную пластиковую модель, наслоить на режущий край нужного зуба слой композита и прессануть каппу по обновлённой модели. Зубу появится место для экструзии и дело останется за малым.

Фото:
Страницы: 1 | 2 | След.