Только на шестой год почти ежедневной практики по созданию 3д сетапов под элайнеры, смог вменяемо систематизировать все мои знания в одну большую таблицу. На сколько микрон наклонять, на сколько градусов вращать, какой аттачмент какого размера в каком случае ставить, все-все значения и ограничения, биомеханически и анатомически обоснованные, выстраданные и отработанные на сотнях пациентов, наконец сведены в одном месте. Конечно, создание сетапов всё равно нельзя свести к слепому следованию цифрам, но обладание подобным ориентиром как упрощает работу, так и поднимает её качество.
Лучшее, что увидел на IDS 2019. Теперь в обязательный протокол диагностики моих пациентов входит не только визуализация позиции зубов в Maestro 3D, но и наложение получившихся моделей на лицевой скан пациента.
Я не сторонник использования вычурных форм аттачментов и по большей части использую всего три их вида (прямоугольник, эллипс, скошенный эллипс). Но есть несколько исключений, об одном из которых я сейчас расскажу. Как мы знаем, при вестибулярном наклоне резцов элайнерами, происходит их неконтролируемая интрузия и, если ей не противодействовать, скорее всего в результате мы получим значительный “гэп” между режущим краем и каппой. С целью нивелирования этого побочного эффекта, мы ставим аттачмент для экструзии, чтобы контролировать позицию зуба по вертикали. Но что делать, если одновременно с этим, нам нужно перемещать зуб в мезио-дистальном направлении? ⠀ Вариант 1 – разбить всё на несколько разных этапов и получить большое количество шагов. ⠀ Вариант 2 – совместить два вида этих перемещений, при этом сделав аттачмент, помогающий как вертикальномуконтролю, так и мезо-дистальным перемещениям. То бишь, перевёрнутая буква Т здесь подходит как нельзя лучше.
На мой взгляд, самый удачный из доступных на рынке аппаратов для изготовления элайнеров. С 2003 года их конструкция вообще не меняется, за исключением мелких косметических доработок (сканер штрих-кодов, чуть увеличенный дисплей), что говорит о крайне удачной конструктивной составляющей этой железки. Особенностью аппарата является переворачивающаяся камера, поэтому, при штамповке элайнеров, по мере прохождения разогретого листа по модели, он растягивается и истончается, так что в наиболее значимой нам зоне (режущие края резцов) он должен быть максимально жёстким. Для этого ставим модель резцами по направлению к камере и лампе. Чтобы при формовке лист не прилипал к модели намертво, я использую каплю подсолнечного масла в качестве сепаратора.
Как мы знаем, элайнеры не могут перемещать зубы корпусно в вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлениях. Но есть два исключения из этого правила, когда можно пренебречь наклоном в пользу смещения зубов путём трансляции. Одно из исключений – ретракция резцов с использованием негативных (вдавленных) аттачментов. Горизонтальные углубления делаются на нёбной поверхности в области режущего края и на щёчной – в пришеечной. Если одновременно не сочетать корпусную ретракцию с другими перемещениями, создать хорошую ретенцию элайнера, использовать полиуретановую пластмассу, то неконтролируемым наклоном, который, как бы мы ни старались, всё равно в какой-то степени будет происходить, можно-таки пренебречь.
Верхние латеральные резцы, требующие большой ротации – всегда вызов для элайнеров. И очень часто они этот вызов проваливают, требуя подключения дополнительных элементов в виде комбинации кнопок и цепочек. Если не хотите тратить вечность, пытаясь ротировать верхние двойки на 40 градусов только за счёт элайнеров, рекомендую прибегать к помощи этой довольно простой вспомогательной техники.
Если уздечка верхней губы во взрослом возрасте сохраняется и способствует наличию диастему, её, уздечку, целесообразно убрать до начала коррекции элайнерами, иначе получим или невозможность полного закрытия диастемы, или моментальный рецидив.
Постановка брекетов на физической модели для создания двухслойных капп для непрямой фиксации (как мы делали с 1999 по 2017 годы) vs постановка брекетов на сетап-модели в 3shape orthoanalyzer: стало на 70% меньше перефиксаций брекетов, на 25% короче длительность ортодонтического лечения. При этом временные затраты на подготовительный этап (позиционирование, создание шаблона) – остались прежними. Теперь жалею, что так долго тянул с внедрением цифровых сетапов для брекетов, ведь имел всё для их создания ещё в 2012м году.
Меня невероятно удивляет, что в 2019 году до сих пор существуют доктора, которые, выполняя сетапы под элайнеры, ставят центр вращения в середину коронки зуба, не брезгуя менять ангуляцию и торк коронок, перемещать зубы путём трансляции, и т.д., будто коррекция будет проводиться на несъёмной технике, а не пластиковыми каппами, имеющими кучу ограничений и особенностей. Как минимум с 2012 года в свободном доступе находится много статей, говорящих о невозможности корпусных перемещений зубов элайнерами. Есть всего два исключения из этого правила, когда можно планировать перемещение путём трансляции и пренебрегать наклоном, который при этом будет происходить. Но об этом – как-нибудь в другой раз.
Экономия времени и материала при подготовке STL к печати. ⠀ 1) Достраивание высокого цоколя. 2) Создание пустот внутри моделей со стенками 2.3-2.5мм. 3) Добавление технических отверстий для вытекания материала.
Весь процесс обработки модели занимает около двух минут и экономит 50% матерала. А при печати такой модели на платформе, экономится ещё и 50% времени, по сравнению с печатью на поддержках. Печать столика Form 2 с 8-9 моделями занимает около 5 часов при среднем расходе 5мл смолы на модель.
Примерно год назад стал выдавать валики -“досаживатели” всем своим пациентам. Никакой научной информации на этот счёт у меня нет, но, по моим ощущениям и по результатам опроса пациентов, смысл покусывания этих пластиковых валиков варьируется от нулевого до значимого. А раз не вредит, продолжу и впредь одаривать всех этим неоднозначным продуктом. ⠀ ⠀ Протокол “пожёвывания”: по 5 минут утром и вечером первые три дня после надевания нового элайнера. При наличии зазора между каппой и зубом, продолжать и в следующие дни до его уменьшения.
Когда прошляпил момент и не создал виртуальный зуб на месте отсутствующего, приходится выкручиваться
1. Подбираем болванку 2. Штампуем элайнер 3. Пескоструйка и бондинг 4. Материал для временных коронок 5. Текучий композит поверх этой конструкции 6. … 7. Profit!
Мой чеклист при финальной проверке сетапа под элайнеры:
– соответствие запросам доктора (если делаем не для себя) и пациента – общая эстетика (уровень десны, симметрия) – можно ли упростить? – степень выраженности гиперкоррекции (в зависимости от ситуации, должна быть от 5 до 20%). – оценка наличия супраконтактов – наличие/отсутствие контактов в сагиттальной плоскости во фронтальном отделе – степень оверджета – соответствие перемещений зубов и установленных аттачментов на каждом слое – проверка динамических контактов на наличие блоков и избыточной сепарации